Приложение 1
к приказу МБУ ДО ГДДТ г.Шахты от 26.08.2025 № 294
Директору МБУ ДО ГДДТ г.Шахты
Агалаковой И.В.
________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________
(адрес места жительства)
_________________________________
(контактный телефон)
__________________________________
(адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в МБУ ДО ГДДТ г. Шахты
_______________________________________________________________________________
(наименование объединения, Ф.И.О. педагога)
моего ребенка________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
дата рождения ребенка_________________________________________________________________
свидетельство о рождении______________________________________________________________
(серия, номер, дата, кем выдано)
СНИЛС______________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи)
адрес места регистрации/фактического проживания
_________________________________/____________________________________
контактный телефон ребенка______________________________________________
образовательная организация обучающегося _____________________________________________
(наименование общеобразовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний, класс)

классный руководитель__________________________________________________
(общеобразовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний)
адрес образовательной организации фактического проведения занятий
для обучения по программе _____________________________________________________________
(название дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программы)
срок обучения по программе ____________________________________________________________
Разрешаю (не разрешаю) моему ребенку после занятий уходить домой самостоятельно. (не нужное
зачеркнуть).
Согласен(на), чтобы мой ребенок принимал участие в общественно – полезном труде.
С условиями приема, Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательного процесса, права
и обязанности обучающихся, программой обучения ознакомлен(а).
Дополнительные сведения о семье (нужное подчеркнуть):
Статус семьи: полная, неполная; многодетная, малообеспеченная, семья беженцев; опекаемый
ребенок, ребенок инвалид, ребенок с ОВЗ.
Краткие сведения о родителях (законных представителях)
Мама: Ф.И.О. ____________________
Папа: Ф.И.О. ______________________
_________________________________
__________________________________
Дата рождения____________________
Дата рождения_____________________
Место работы____________________
Место работы______________________
_________________________________
__________________________________
Должность _______________________
Должность ________________________
Контактный телефон
Контактный телефон
_______________________
_________________________
______________________
«_____»____________20____г.
(подпись)

Приложение 1
к приказу МБУ ДО ГДДТ г.Шахты от 26.08.2025 № 294

Директору МБУ ДО ГДДТ г.Шахты
Агалаковой И.В.
____________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, достигшего 14 лет)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня в МБУ ДО ГДДТ г.Шахты
_____________________________________________________________________________________
(наименование объединения, Ф.И.О. педагога)
дата рождения__________________________________________________________
паспорт________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
СНИЛС________________________________________________________________
(номер, дата выдачи)
адрес места регистрации/фактического проживания
_________________________________/_____________________________________
контактный телефон ____________________________________________________
образовательная организация обучающегося_________________________________
______________________________________________________________________
(наименование общеобразовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний, класс)

классный руководитель__________________________________________________
(общеобразовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний)
адрес образовательной организации фактического проведения занятий
для обучения по программе _____________________________________________________________
(название дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программы)
срок обучения по программе ____________________________________________________________
Согласен(на) принимать участие в общественно – полезном труде.
С условиями приема, Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательного процесса, права
и обязанности обучающихся, программой обучения ознакомлен(а).
Дополнительные сведения о семье (нужное подчеркнуть):
Статус семьи: полная, неполная; многодетная, малообеспеченная, семья беженцев; опекаемый
ребенок, ребенок инвалид, ребенок с ОВЗ.
Краткие сведения о родителях (законных представителях)
Мама: Ф.И.О. ____________________
_________________________________
Дата рождения____________________
Место работы____________________
_________________________________
Должность _______________________
Адрес электронной почты
_________________________________
Контактный телефон ______________
______________________
(подпись)

Папа: Ф.И.О. ______________________
__________________________________
Дата рождения ______________________
Место работы______________________
__________________________________
Должность_________________________
Адрес электронной почты
___________________________________
Контактный телефон_________________
«_____»____________20____г.